Állkapocsízületi terápia (TMI): a fájdalom és az izomfeszülés kezelése

Mi áll a kattanás, a fájdalom és a csikorgatás mögött?

A CMD nem egyetlen betegség, hanem gyűjtőfogalom. Az állkapocsízületek, a rágóizmok és ezek összehangolt működésének zavarait foglalja magában. Ezért sokfélék a panaszok: kattanás vagy reszelő hang szájnyitáskor, fájdalom a fül előtt, reggelente izomlázszerű érzés a rágóizmokban, vagy az, hogy az állkapocs már nem nyílik elég szélesre. Sokan éjszaka csikorgatják vagy szorítják a fogukat (bruxizmus), és észre sem veszik. Másoknál főként fejfájás vagy nyakfájás jelentkezik, ezért sokáig fel sem merül, hogy a panasz az állkapocshoz kapcsolódhat.

A CMD gyakori probléma. Egy 27 vizsgálatot és csaknem 21 000 embert felölelő metaanalízis szerint világszerte a felnőttek nagyjából egyharmada érintett, pontosabban 29,5 százalékuk.¹ A nőket lényegesen gyakrabban érinti, mint a férfiakat (36,7, illetve 26,7 százalék), és többnyire izomfájdalom és ízületi hangok állnak előtérben.¹ A tartósan kattanó vagy fájdalmas állkapocs tehát gyakori panasz, amelynek okát célzott vizsgálattal tisztázhatjuk, és kezelést javasolhatunk.

A kezelés alapja a pontos diagnózis

A CMD különböző tünetekkel járhat, ezért a kezelést mindig a diagnózis alapján választjuk meg. Az ízületi porckorong elmozdulása és a túlterhelt rágóizmok hasonló panaszokat okozhatnak, de eltérő kezelést igényelnek. A vizsgálathoz a nemzetközileg elfogadott Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) kritériumait használjuk. A kórelőzmény felvételét és a vizsgálatot ehhez igazítjuk. Ha az ízület szerkezetét is meg kell ítélni, a klinikai vizsgálatot háromdimenziós képalkotással és a harapás alapos elemzésével egészítjük ki.

A részletes kivizsgálás segíti a megfelelő kezelés kiválasztását. Egy évtized 129 randomizált vizsgálatát összefoglaló áttekintés a modern CMD-kezelést diagnózison alapuló, lépcsőzetes modellként írja le. Előbb az okot kell tisztázni, aztán a legkíméletesebb eljárással kezdeni, és invazívabb módszerhez csak akkor nyúlni, ha az enyhébbek nem voltak elegendők.² A rendelőben is ezt az elvet követjük.

A kattanó állkapocs és a túlterhelt rágóizom hasonlóan érződik. Mégis másként kezeljük őket.

Elsőként felvilágosítás, gyakorlatok és manuális terápia

A kezelést szinte mindig a panaszok okának feltárásával kezdjük. Sokaknak már az is segít, ha felismerik, milyen tényezők terhelik az állkapcsukat (stressz, éjszakai szorítás, napközbeni folyamatos feszítés vagy egy szokás, például a tollrágás). A konzervatív kezelés részeként célzott rágóizomgyakorlatokat és manuális terápiát alkalmazunk. Ezzel a feszes izmokat és magát az ízületet is kezeljük. Nálunk ezt gyógytornász végzi, a fogorvosi diagnózissal szoros összhangban.

A manuális terápia hatékonyságát klinikai vizsgálatok is alátámasztják. Egy hálózati metaanalízis randomizált vizsgálatok alapján vetette össze a manuális terápiát, a gyakorlatokat és az olyan fizikai eljárásokat, mint a lézer, az ultrahang és a TENS. Összességében az állkapocs manuális terápiája bizonyult a leghatékonyabbnak. A szájnyitás javításában az első helyen végzett, a fájdalomcsillapításban pedig a leghatékonyabb eljárások közé tartozott.³ A betegedukáció és az otthon végzett gyakorlatok ezért fontos részei a kezelésnek.

A harapásemelő sín szerepe és korlátai

A harapásemelő sín a CMD egyik legismertebb, ugyanakkor túlértékelt kezelési módszere. Az egyénileg, laborban készített sín, például a Michigan-sín, tehermentesíti az ízületet, egyenletesebben osztja el a rágóerőt, és megvédi a fogakat az éjszakai csikorgatás következményeitől. Sok érintettnek érezhetően segít, főleg, ha bruxizmus is van a háttérben.

A sín hatékonyságának korlátait is figyelembe kell venni. Egy 21 szisztematikus áttekintést feldolgozó összefoglaló szerint a sínnek többnyire kismértékben kedvező vagy semleges hatása van. Így a sín hasznos kiegészítő kezelés, de önmagában nem szünteti meg a CMD minden formáját.⁴ Ezért ott alkalmazzuk, ahol értelme van, és a diagnózishoz illő további lépésekkel egészítjük ki. Nem javasoljuk minden állkapocsízületi panaszra önálló kezelésként.

Tartós panaszok esetén minimálinvazív kezelések

Az érintettek egy részénél a fájdalom akkor is megmarad, amikor a konzervatív terápia lehetőségei már kimerültek. Ezekben az esetekben merülhet fel minimálinvazív beavatkozás. Az egyik eljárás a páciens saját véréből nyert anyagot használja. Kevés vért veszünk, és ebből centrifugálással állítjuk elő a saját növekedési faktorok koncentrátumát, az injektálható vérlemezkében gazdag fibrint (i-PRF). Az ízületbe fecskendezve, gyakran az ízületi rés átöblítésével (arthrocentesis) együtt, csillapíthatja a gyulladást, és segítheti a regenerációt.

Az elmúlt években több klinikai vizsgálat jelent meg ezekről az eljárásokról. Egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis szerint az i-PRF önmagában vagy arthrocentesisszel kombinálva csökkenti a fájdalmat és javítja a szájnyitást.⁵ Egy friss, kilenc randomizált vizsgálatot feldolgozó metaanalízis számszerűsíti is a kombináció hatását. A fájdalom a vizuális analóg skálán átlagosan nagyjából 1,6 ponttal csökkent, a szájnyitás pedig körülbelül 5 milliméterrel nőtt.⁶ Ugyanezzel a regeneratív elvvel dolgozunk az implantátumok előtti csontpótlásnál is. Ez a módszer sem garantál gyógyulást, de sokaknál hatékony lehet, ha a konzervatív kezelés nem hozott megfelelő eredményt.

CMD-kivizsgálás nagyobb beavatkozások előtt és után

A nagyobb fogászati beavatkozások tervezésekor az állkapocsízület működését is vizsgálni kell. Az állkapocsízület és a rágóizmok akkor is figyelmet érdemelnek, ha nem miattuk kezdődik a kezelés. A panaszokat azonban nem szabad kizárólag a harapás eltéréseivel magyarázni. Az okklúzió (a fogak záródása) és a CMD kapcsolata gyengébb, mint sokáig gondolták, és nem szabad túlértékelni.⁸ A kapcsolat ettől még fontos lehet, hiszen az implantátumos fogpótlás is befolyásolhatja az ízület működését.⁷ A kezeléstervezés során ezt is figyelembe vesszük. A kiterjedt fogpótlás, például implantátumokkal vagy rögzített teljes fogívvel, évekre meghatározza a harapást. Ezért a meglévő ízületi panaszokat vagy izomfeszülést lehetőség szerint még a beavatkozás előtt kivizsgáljuk és kezeljük. A CMD-kivizsgálás így nálunk a kezelési protokoll állandó része.

A műtét után is figyeljük az ízületet. A fogpótlás kialakítása is befolyásolja az ízület működését. Teljes protézist viselőknél már az is mérhetően befolyásolja az ízület működését, milyen okklúziós koncepciót választunk.⁹ Az új fogpótlás megváltoztatja a harapást, és időbe telik, mire az ízület és az izomzat alkalmazkodik. Az utógondozáskor ezért a fogpótlás mellett az ízület működését is ellenőrizzük, és szükség esetén gyakorlatokat, manuális terápiát vagy sínt alkalmazunk.